U bent welkom om zich in te schrijven met onderstaand formulier, dit wordt online naar ons doorgestuurd. Onze assistenten zullen uw inschrijving z.s.m verwerken en uiterlijk binnen 2 werkdagen mailcontact met u opnemen om de inschrijving te bevestigen.

Vergeet u niet om zich af te melden bij de vorige huisarts i.v.m. onze aanvraag van uw medisch dossier.

*= Verplicht veld.

**= Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Accepteren